最近關(guān)于醫(yī)保的大動(dòng)作還挺多的，4月份的醫(yī)保改革到底對(duì)大家有什么影響，這都還沒搞明白。5月1日又有一個(gè)醫(yī)保新政要實(shí)施了，匯思勞務(wù)就一并給大家答疑解惑了。

原來統(tǒng)籌基金只管住院，個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)門診，這就導(dǎo)致老百姓但凡要報(bào)銷就得去住院。新政實(shí)施后，現(xiàn)在門診也同樣可以報(bào)銷，不需要去住院了。

將共濟(jì)保障延伸到門診是這次改革的核心。過去我國(guó)的醫(yī)療保障體系可以簡(jiǎn)單總結(jié)為“統(tǒng)籌基金管大病，個(gè)人賬戶管小病”。這是當(dāng)時(shí)的發(fā)展階段決定的，在經(jīng)濟(jì)支撐能力有限的情況下，要首先滿足老百姓解決大病的最大愿望。

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，統(tǒng)籌基金的保障能力越來越強(qiáng)，個(gè)人賬戶的局限性卻日益凸顯：盡管不斷計(jì)入，但由于僅能自己使用，導(dǎo)致健康人群和非健康人群積累差距過大，家庭成員間也無法共濟(jì)。

這樣的制度導(dǎo)致了“小病大養(yǎng)”（住院）現(xiàn)象，職工醫(yī)保的住院率達(dá)到了19%，老年人的住院率達(dá)到了40%。特別是老年人患慢病的比較多，要想報(bào)銷干脆住院去。

新政提出，建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，不再靠個(gè)人賬戶解決。

同時(shí)，加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門診費(fèi)用逐步納入門診保障范圍。

此外，參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥，符合規(guī)定的也可以使用統(tǒng)籌基金支付。

個(gè)人賬戶可以給家庭成員共同使用嗎？

新政中，個(gè)人賬戶允許家庭成員共濟(jì)這一變化引起廣泛關(guān)注。這意味著，職工個(gè)人賬戶的使用范圍由原來只能自己用，拓展到家庭成員可以共同使用。具體有三方面表現(xiàn)。

一是職工個(gè)人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用（即統(tǒng)籌基金報(bào)銷后），均可以由職工個(gè)人賬戶支付。

二是，在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、購(gòu)買醫(yī)療器械、購(gòu)買醫(yī)用耗材，均可以用家庭成員的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。

三是，職工的個(gè)人賬戶還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

值得注意的是，這次說的家庭共濟(jì)是針對(duì)個(gè)人賬戶，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。

國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東解釋，對(duì)大池子的統(tǒng)籌基金，仍然是按照權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，根據(jù)參保繳費(fèi)的情況來享受相應(yīng)的待遇。

也就是說，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷的相應(yīng)待遇，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受居民醫(yī)?；饒?bào)銷的相應(yīng)待遇。

個(gè)人賬戶過去一直由單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)兩部分構(gòu)成。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系，職工個(gè)人繳費(fèi)部分，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳費(fèi)部分則劃分成兩塊，一塊劃入統(tǒng)籌基金，一塊劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)綜合多方面因素確定。

簡(jiǎn)單來說，過去醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢，是個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)的全部和單位醫(yī)保繳費(fèi)的30%。此次改革后，單位繳費(fèi)部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶，同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)部分按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入個(gè)人賬戶。

簡(jiǎn)單算賬可見，個(gè)人賬戶的錢少了，統(tǒng)籌基金的錢多了。有人擔(dān)心，個(gè)人賬戶的錢少了會(huì)影響待遇嗎？職工個(gè)人“虧”了嗎？

陳金甫表示，如果改革到位，基本上每個(gè)人的個(gè)人賬戶新的計(jì)入都會(huì)減少。但是，改革后個(gè)人積累仍然歸個(gè)人所有，權(quán)益沒變。個(gè)人賬戶新計(jì)入的減少并不意味著整體保障功能降低。

他解釋，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的“一少一多”體現(xiàn)了制度的輪換：普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入減少，并不意味著職工的保障會(huì)損失，而是被放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。

“個(gè)人賬戶的多少，對(duì)當(dāng)下個(gè)體來說，有多和少的區(qū)別，但制度上來說共濟(jì)保障更具有風(fēng)險(xiǎn)防范功能。”

陳金甫表示，新的保障機(jī)制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能將顯著放大，既用于實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買，又有利于人群基金的共濟(jì)，更有利于長(zhǎng)遠(yuǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。

“如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個(gè)人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟(jì)保障作用。每個(gè)人去繳費(fèi)參保購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，這就形成了保險(xiǎn)。保險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制就是用大數(shù)法則化解社會(huì)群體的風(fēng)險(xiǎn)?！标惤鸶φf。

                                                                               影響在藥店使用醫(yī)保嗎？

網(wǎng)上購(gòu)藥可以使用醫(yī)保嗎？

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢基本都花在了藥店，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)，截至2020年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療藥店約39萬家，個(gè)人賬戶每年用于定點(diǎn)藥店的藥品費(fèi)用支出約在2千億元以上。

新政逐步落地后，職工在藥店購(gòu)藥結(jié)算將發(fā)生一定變化。

變化之一，是將統(tǒng)籌基金報(bào)銷延伸到了藥店。也就是說，不僅個(gè)人賬戶可以在藥店結(jié)算使用，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后，也可以憑醫(yī)生開具的外配處方到藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等的報(bào)銷待遇。

變化之二，是拓寬了個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶不僅可以用于在藥店購(gòu)藥，還可以購(gòu)買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材。

此外，對(duì)符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，基金也可以按規(guī)定給予支付。

                                                                                 個(gè)人賬戶使用“拓圍”，

                                                                                意味著可以自由使用了嗎？

“拓圍”同時(shí)，新政也對(duì)個(gè)人賬戶的支付范圍加以限定。明確個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

社會(huì)上有聲音認(rèn)為，個(gè)人賬戶是自己的錢，可以自由支配。對(duì)此，陳金甫表示，個(gè)人賬戶不完全是個(gè)人隨意使用或者可以無限擴(kuò)大范圍的。

他明確了幾個(gè)概念邊界：個(gè)人賬戶的使用在你，但是個(gè)人賬戶仍然是基于社會(huì)保險(xiǎn)法以及相關(guān)法律設(shè)計(jì)的基金，這個(gè)基金是用于社會(huì)保險(xiǎn)的，是防范疾病風(fēng)險(xiǎn)的定向使用。

希望用個(gè)人賬戶購(gòu)買保健品、進(jìn)行健身養(yǎng)生消費(fèi)，從而減少疾病，這是混淆了個(gè)人責(zé)任和社會(huì)責(zé)任。做好健康自我維護(hù)是個(gè)人責(zé)任，當(dāng)真正發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，社會(huì)保險(xiǎn)給你一定的保障，這是社會(huì)責(zé)任。

不僅如此，從現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰矗策€無法支付非醫(yī)療費(fèi)用的支出。

樊衛(wèi)東表示，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度主要目的是解決全體參保人員的疾病醫(yī)療后顧之憂，是保障公民在患病時(shí)的基本醫(yī)療需求。受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展以及基金支撐能力所限，我們的保障還不能脫離現(xiàn)在的發(fā)展階段，還只能保障基本。

“換句話說，醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)階段還沒有能力和空間去支付非醫(yī)療費(fèi)用的支出”。

2021年1月15日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第735號(hào)國(guó)務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，并將于2021年5月1日起正式施行。條例規(guī)定了很多醫(yī)保使用紅線，感興趣的伙伴可以查閱。附上鏈接：http://www.gov.cn/zhengce/2021-02/24/content_5588618.htm